Ronco em crianças

Doenças que pensamos ocorrer em adultos, mas que acometem as crianças

Ronco e obstrução das vias aérea superiores – nariz e garganta

Os pais desconfiam que seu filho está roncando e acharem isso estranho, talvez atribuir o ronco a uma doença que não existe em crianças por ser exclusivo dos adultos. Não é verdade – as crianças podem roncar. Os pais devem lembrar se: seu filho costuma a ficar resfriado muitas vezes por ano. Lembrar se a criança sofreu muitas dores de garganta ou dores de ouvido e se usou muitos antibióticos. Um parâmetro usado é o número de infecções durante os últimos doze meses.

As tonsilas são órgão linfóides[1] que se localizam no palato (amígdala), no fundo da língua e na garganta – a tonsila faríngea, ou adenoide.

Os corticoides (Prelone, Predsim, prednisona) indicam uma informação importante. Geralmente, crianças costumam sofrer de coriza e não se preocupam muito com isso, vão para a escola com o nariz escorrendo e brincam normalmente. Dez dias com coriza, muitas vezes, não incomodam a criança.

No Brasil, a experiência nos mostra um uso muito grande de antibióticos em crianças sem necessidade. A azitromicina é a principal, dada a facilidade de se tomar uma dose líquida diária. A amoxicilina é mais complicada por ter três doses por dia. A cefalexina tem quatro doses por dia. Então, crianças que não gostam de tomar remédios, vemos uma certa queda ou tendência dos pais a preferirem a azitromicina. E o consumo de antibióticos leva a outra dúvida dos pais – dentes manchados ou muito cariados, que as pessoas pensam ser culpa dos antibióticos.

Ronco e infecções de garganta, nariz e sinusites, se somadas à prescrição de antibióticos e corticoides nos levam a desconfiar de alguma obstrução de vias aéreas, com os estreitamentos da faringe, cavidade nasal pode gerar o ronco. Uma forma de obstrução nasal persistente, pois um simples resfriado comum causa uma obstrução nasal, porém transitória.

Alguns pais dão os antibióticos e corticoides e consideram isso normalmente. Por isso, a informação das vezes que a criança precisou nos últimos doze meses. Com a suspeita de que alguma coisa está errada, a faringe e a cavidade nasal deve ser avaliada.

O dentista consegue avaliar facilmente as amígdalas somente pela oroscopia. O tamanho da amígdala e a extensão do aberto da faringe obedece à uma classificação de Mallampati. Ela abrange quatro graus – o primeiro é a garganta desimpedida, já o quarto mostra a garganta totalmente bloqueada.

Uma dica: o sininho, que corretamente se chama úvula deve ser visualizado pelos pais – se ele for totalmente visível, provavelmente não há problema. A úvula pode ser parcialmente visível, pois a base da língua pode impedir. E se mais grave, a úvula não poderá ser vista.

Depois as amígdalas (tonsilas palatinas) que já não tem uma verificação simples pelos pais. Os profissionais de saúde rapidamente notam se as amígdalas estão grandes.

Já o dentista antes de começar um tratamento ortodôntico pode ajudar no diagnóstico hiperplasia de uma glândula que fica no fundo do nariz – a glândula adenoide (tonsila faríngea). Ela não é visível sem o uso de equipamentos. Portanto, se o pai tentar olhar dentro do nariz dos filhos, não conseguirá ver a glândula. Existe uma radiografia chamada telerradiografia, obrigatoriamente solicitada pelo ortodontista quando está estudando a dentição da criança. Nessa radiografia, a adenoide pode ser avaliada, pois a visão que teremos é a lateral da cabeça da criança.

Se as amígdalas e a adenoide parecem mais volumosas que deveriam, se a criança veio tomando uma média alta de antibióticos e se ela ronca, isso terá de ser investigado. O profissional indicado é o médico otorrinolaringologista em razão de ter os equipamentos e câmeras para avaliar o interior do nariz. Ressalto essas informações pois o pediatra clínico não terá esses equipamentos no consultório.

As adenoides podem sofrer de uma doença chamada hiperplasia adenoamigdaliana, que não infância é a principal causa das doenças respiratórias durante o sono: ronco primário, síndrome da resistência das vias aéreas superiores e as síndromes da apneia ou da hipopneia obstrutiva do sono. Por isso, a remoção desse pequeno órgão linfóide é comum nas crianças. O ronco no adulto já é bem diferente.

Outras causas nas crianças: hipertrofia das conchas nasais (dentro do nariz, não são visíveis pelos pais), desvio de septo nasal (pode ser na cartilagem interna, invisível aos pais), macroglossia (língua muito grande), má relação entre maxila e mandíbula. O tamanho das amígdalas é avaliado pela escala de Brodsky[2]. As maiores amígdalas talvez sejam (grau 3 ou 4) removidas por cirurgia. A cirurgia se chama adenoamigdalectomia e traz qualidade de vida.

Após avaliada pelo médico otorrinolaringologista algumas terapias estarão disponíveis.

Possivelmente, a criança poderá receber a indicação de uma cirurgia de adenoidectomia e amigdalectomia – a remoção delas. Mesmo com a cirurgia, a criança ainda poderá apresentar um ruido ou ronco residual, mas certamente terá melhorado, não necessitará de tantos antibióticos e corticoides nos próximos anos. A cirurgia é segura.

A classificação de Mallampati[3]

A Classificação de Mallampati avalia as estruturas da orofaringe para prever a dificuldade na intubação endotraqueal, variando de Classe I (visibilidade total das estruturas) a Classe IV (apenas o palato duro visível), onde uma pontuação mais alta indica uma via aérea mais difícil. A avaliação é feita com o paciente sentado, com a cabeça reta, e o profissional observa a boca, classificando a visibilidade do palato mole, úvula e pilares amigdalianos para planejar a melhor técnica de intubação.

[1] DOLCI, José Eduardo Lutaif, Otorrinolaringologia – Guia prático, Ed. Atheneu, São Paulo, 2015, p.137.

[2] A escala de Brodsky é um método para classificar o tamanho das amígdalas, variando de 0 a 4, com base na percentagem de obstrução do espaço orofaríngeo (o espaço na parte de trás da garganta) que as amígdalas ocupam. Um paciente é classificado como grau 0 se as amígdalas não obstruem a via aérea, grau 1 se obstruem menos de 25% do espaço, grau 2 se obstruem entre 25% e 50%, grau 3 se obstruem entre 50% e 75% e grau 4 se obstruem mais de 75% do espaço.

[3] A Classificação de Mallampati avalia as estruturas da orofaringe para prever a dificuldade na intubação endotraqueal, variando de Classe I (visibilidade total das estruturas) a Classe IV (apenas o palato duro visível), onde uma pontuação mais alta indica uma via aérea mais difícil. A avaliação é feita com o paciente sentado, com a cabeça reta, e o profissional observa a boca, classificando a visibilidade do palato mole, úvula e pilares amigdalianos para planejar a melhor técnica de intubação.

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