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Por André Eduardo Amaral Ribeiro, cirurgião-dentista e perito na área da Odontologia.

1. Provas naturais na Odontologia forense

Os processos cíveis somam aqueles pedidos de indenização, reembolso ou resolução de contrato. Os objetos de indenização podem ser tecidos lesionados: duros (dentes e ossos) ou tecidos moles (lábios, pele, mucosa, língua, olhos feridos).

Numa regra, os tecidos moles devem ser documentados por fotografias e os tecidos duros por radiografias e tomografias. Logo, não se pode inverter a lógica. Não se pode mostrar uma mancha na mucosa jugal com uma radiografia, do mesmo modo que nunca se apresentará uma fotografia para avaliar a qualidade do selamento dos canais radiculares.

Num caso concreto de indenização, a pessoa ofendida alegava que sua pele foi queimada por um produto líquido usado durante o tratamento endodôntico, lembrou o cheio de cloro de piscina disse que sua pele e seu olho esquerdo foram queimados, comprovou com fotografias. Agiu com lógica, pois pretendia a avaliação de seus tecidos moles. A prova natural seria a fotografia, a prova antinatural seria, por exemplo, uma radiografia panorâmica da face.

Outro tipo de prova serão as provas de papel, digitalizadas ou arquivos de computador. Para provar um pagamento, a pessoa apresenta um recibo ou um comprovante bancário digital. Tentar usar uma prova por outra não adianta. Uma radiografia não poderia vir no lugar de um recibo bancário.

Para elencar as provas naturais nos processos cíveis que versem em Odontologia:

Contratos e pagamentos: recibos, comprovantes bancários, pix, planejamentos, orçamentos (carimbados e datados);

Endodontia: radiografias periapicais e panorâmicas. Talvez a Endodontia seja a especialidade em as radiografias são as únicas provas possíveis.

Periodontia: prontuário com medidas das bolsas, radiografias periapicais completas, fotos de cirurgias periodontais.

Cirurgia: radiografias para dentes, fotografias para tecidos moles.

Ortodontia: CAD/CAM direto ou indireto, Cefalometria, fotografias padronizadas antes do tratamento e na sua conclusão, prontuário bem detalhado, com carimbo profissional e rubrica do paciente.

Dentística: CAD/CAM direto ou indireto, moldes de gesso, radiografias de diagnóstico, radiografias pós-reabilitação, moldagens digitais. As facetas em si podem ser apresentadas ao perito

Próteses: CAD/CAM direto ou indireto, moldes de gesso, radiografias de diagnóstico, radiografias pós-reabilitação, moldagens digitais. As próteses em si podem ser apresentadas ao perito.

Lentes de contato e procedimentos estéticos: fotografias pré e pós-reabilitação padronizadas.

Harmonização facial e procedimentos estéticos: talvez as fotografias sejam as provas naturais e absolutas. Uma radiografia poderá revelar a região mentoniana, mas a prova natural é a fotografia, e sempre datada.

Um detalhe é a datação das fotografias, fácil de se obter com ajuste de configuração do celular. Outro tipo de prova frequente são as conversas de WhatsApp. A dentista tenta provar que entregou dez lentes de contato, ao invés de nove delas, mas por meio da interpretação de uma conversa de texto, cheia de emoticons, símbolos de arquivo de áudio. A prova natural seria a fotografia comparativa, os dez dentes afirmados e as dez lentes cimentadas. É muito difícil inverter essa lógica. As provas nos processos cíveis há tempos foram acrescentadas do chamado CAD-direto (partir da digitalização direta da boca) ou indiretos (aqueles produzidos em laboratório).

Na literatura[1]:

O CAD DIRETO OU CAD DE CONSULTÓRIO OU CAD INTRAORAL – para muitos cirurgiões-dentistas, pois para muitos pacientes é considerado incômodo e pode causar mal-estar e náuseas. Mesmo os pacientes que suportam bem tal procedimento dificilmente o considerarão agradável. Esse procedimento clínico era, até bem pouco tempo, essencial para análises de modelos de estudo e planejamento de casos clínicos, bem como para a execução de procedimentos protéticos odontológicos sobre mucosa, dentes e implantes. Na verdade, em certas situações ainda o é, mas a novidade é que para determinados tipos de próteses já se pode eliminar por completo a necessidade da moldagem convencional, com moldeiras e materiais de moldagens, ora à base de hidrocoloides, ora à base de borrachas, entre outros

Em verdade, a obtenção de modelos virtuais a partir da digitalização direta da boca (daí o título do capítulo, CAD direto), já existe comercialmente desde meados dos anos 1980, por meio do sistema CEREC, com mais de 27.000 unidades instaladas em consultórios de mais de 50 países e mais de 20 milhões de restaurações feitas nesse período.1 A real novidade é sua alta qualidade, possibilitando imagens com riqueza de detalhes que podem deixar orgulhoso ou frustrado o autor do preparo protético, a depender da sua competência. Atualmente, vários sistemas CAD que possibilitam a digitalização direta da boca estão disponíveis comercialmente. Diferem entre si em vários aspectos, sendo os mais perceptíveis:

(1).A técnica de digitalização das imagens reais ou “escaneamento” da boca: câmeras potentes que usam diferentes técnicas para capturar as imagens e geram diferentes arquivos para trabalhar nos diversos softwares de CADs.(2) As possibilidades de trabalho à disposição pelo software, ou seja, o que é possível executar: se apenas a obtenção do modelo; se desenham só estruturas e de até quantos elementos; se desenham coroas: parciais e totais, anteriores e posteriores e se fazem tanto coroas quanto estruturas; se desenham mais de uma coroa ao mesmo tempo; se personalizam pilares sobre implantes e se desenham próteses implantadas aparafusadas. (3) As possibilidades de interação com equipamentos de CAM, ou seja, com as máquinas que usinarão a peça desenhada. Alguns sistemas são fechados e vendem o equipamento de captura e desenho acompanhado da fresadora; outros vendem apenas o equipamento de captura e desenho, e outros apenas o equipamento de captura – neste último caso, o CAD propriamente dito seria utilizado em uma central de desenho.

E o conceito de CAD indireto na mesma obra[2]:

Este capítulo e o próximo abordam as unidades CAD e serão divididos entre CAD indireto ou de laboratório, tratado neste capítulo, e CAD direto, de consultório ou intraoral.Esses capítulos mencionarão formas de escaneamento para captura das imagens em diferentes situações clínicas a partir do escaneamento dos modelos de gesso e registros, tradicionalmente obtidos (indireto) ou diretamente do escaneamento da boca (escâneres intraorais). A expressão “situações clínicas” refere-se ao arco de trabalho – antagonista e seu relacionamento intermaxilar e tradicionalmente obtido –, aos procedimentos técnicos, normalmente utilizados: 1. Sobre dentes: por meio de moldagem convencional, ou seja, com moldeiras de estoque e materiais de moldagem a base de borracha (siliconas, mercaptanas ou poliéteres) após afastamento gengival, traumático (fio ou bisturi elétrico) ou atraumático (casquetes de moldagem). 2. Sobre implantes: com componentes específicos para moldagem (transferentes) e réplicas de pilares ou implantes com moldeiras abertas ou fechadas e os mesmos materiais descritos. Bons trabalhos protéticos são obtidos há décadas em laboratórios de prótese após os cirurgiões-dentistas fornecerem boas referências aos procedimentos laboratoriais. As mencionadas referências são: modelos normalmente a base de gesso (obtidos a partir de boas moldagens) e registros, o que permite uma correta montagem em articulador, favorecendo a resolução protética laboratorial da situação clínica em questão, seja sobre dentes, seja sobre implantes. Após essas etapas, os procedimentos laboratoriais podem ser realizados com mínimas distorções em relação à boca. As inovações tecnológicas promovem a otimização das técnicas desenvolvidas em laboratório e o CAD indireto (de laboratório) é a inovação que será tratada neste capítulo. Podendo acelerar procedimentos quando da obtenção de enceramento ou até realizando procedimentos no CAD, Estruturas ou mesmo Próteses, evitando procedimentos laboratoriais como enceramento, inclusão, fundição e aplicação de porcelana. Após a digitalização dos modelos e o desenho da restauração, o próximo passo será o envio desses dados a uma central de CAM ou a uma máquina do laboratório. O capítulo cinco mostrará a revolução do sistema CAD no consultório (também chamado de CAD direto ou intraoral), a partir de moldagens digitais em substituição às moldagens convencionais, que poderão ser encaminhadas por e-mail a um laboratório, a uma central de usinagem ou a uma máquina de CAM presente no próprio consultório, daí a necessidade didática da separação dos dois capítulos. O CAD (Computer Aided Design) propriamente dito atua após a captura da imagem pelo escâner e trata-se de um software instalado em um potente computador, que pode já vir de fábrica acoplado ao escâner ou montados (normalmente por entrada USB) após a aquisição. São inúmeros os programas de CAD voltados a odontologia restauradora, e seria praticamente impossível abordarmos todos eles, não sendo esta a finalidade deste capítulo, e sim abordar alguns sistemas, permitindo um entendimento por parte do leitor do que é possível ser feito até porque existe uma tendência de boas ferramentas digitais serem “copiadas” em novas versões dos diferentes softwares. Esses softwares, utilizados após o escaneamento que possibilita gerar o modelo digital, permitem delimitar término cervical e o recorte do troquel, individualizando a área de trabalho laboratorial. Há também os softwares que possibilitam o desenho de uma estrutura para próteses cimentadas, alguns permitem a escolha de pilares para implantes e desenho de estruturas para próteses aparafusadas,2 já outros desenham coroas parciais e totais, tanto para dentes anteriores, quanto posteriores. O desenho das coroas é obtido a partir de uma base de dados de uma biblioteca preexistente ou por meio da personalização da coroa a ser criada de acordo com a anatomia de dentes adjacentes. A maioria deles ainda disponibiliza ferramentas digitais, para que o operador possa modificar a peça sugerida pelo software, personalizando ou melhorando o trabalho gerado. Nem todos os softwares disponibilizam todas essas diversidades de tarefas, mas todos executam o planejamento em poucos minutos, restando apenas enviar o arquivo gerado para uma máquina de CAM, que executará os comandos contidos no referido arquivo, confeccionando uma peça real, conforme o programado, a partir de placas ou blocos prontos, por tecnologia de desgaste ou pela tecnologia de sobreposição, camada por camada, sendo também rapidamente confeccionadas, o que gera o maior impacto e benefício do processo: a rapidez

Na literatura[3] de língua inglesa, sobre exame de tecidos duros e tecidos moles:

Exame clínico

Um exame clínico completo usando modelos de estudo e uma avaliação geral do paciente são essenciais, pois uma boa seleção de casos é fundamental para o sucesso a longo prazo dos implantes. Uma abordagem multidisciplinar envolvendo cirurgiões, protesistas e técnicos em prótese dentária é frequentemente adotada devido aos muitos fatores importantes que precisam ser considerados, incluindo:

● A idade, saúde geral e motivação do paciente

● A condição e posição dos dentes remanescentes (se presentes), incluindo sua oclusão

● O estado dos tecidos periodontais e o nível de higiene bucal

● A condição – qualidade e quantidade – do osso edêntulo mandibular ou alveolar maxilar

● A condição dos tecidos moles orais.

EXAME RADIOGRÁFICO

Nos últimos anos, várias diretrizes foram publicadas nos EUA e na Europa, recomendando o(s) exame(s) radiográfico(s) mais adequado(s) para uso no planejamento do tratamento pré-operatório. No entanto, as evidências confiáveis nas quais basear as recomendações ainda são limitadas. Além disso, outras variáveis contribuem para a discordância dos critérios de seleção em situações clínicas individuais. Exemplos disso incluem:

● A experiência do operador

● A minuciosidade do exame clínico, incluindo o uso de técnicas de mapeamento de cristas

● O local anatômico proposto.

Há uma série de investigações que são adequadas em diferentes situações clínicas. A escolha clínica pode depender da disponibilidade de instalações. As investigações incluem: Radiografia periapical

● Radiografia panorâmica

● Radiografia oclusal inferior de 90°

● Radiografia cefalométrica lateral

● Programas de tomografia linear transversaldisponíveis com algumas máquinas panorâmicas modernas

● TC de feixe cônico. Isso é ideal para avaliação de implantes e provavelmente se tornará a modalidade de imagem de escolha quando for necessária uma imagem transversal. A manipulação computacional permite a produção de imagens panorâmicas e transversais (transaxiais). Os dados da TCFC podem ser importados para programas de software de planeamento de implantes especialmente concebidos, como o SimPlant® ou o NobelGuide®, para criar reconstruções 3D dos maxilares e planear a colocação de implantes em três dimensões. O software também pode ser usado para projetar um guia de perfuração para que os acessórios do implante possam ser colocados com precisão nos locais propostos.

● Tomografia computadorizada (TC). Programas de computador odontológicos específicos, projetados para planejamento de implantes, foram escritos e compatíveis com a TC médica. Isso geralmente envolve cerca de 30 varreduras axiais por mandíbula, cada uma com 1,5 mm de espessura. Essas informações podem então ser manipuladas por computador para produzir imagens reconstruídas transversais, panorâmicas e tridimensionais reformatadas. Os dados da TC também podem ser importados para o software de planejamento de implantes.

● Ressonância magnética (RM). Isso oferece as vantagens de não usar radiação ionizante e produzir seções em qualquer plano desejado sem reformatar.

II- Substituição das provas naturais por provas criadas ou artificiais

Advogados inexperientes, sem recursos para contratar assistentes técnicos tentam criar conjuntos de provas ineficazes para suprir os custos da obtenção das provas de qualidade na avaliação odontológica: as provas naturais. Costume me referir a  “processos de funilaria”. Quando se amassa a lataria do carro em uma pequena colisão,  mas nenhum dos dois motoristas têm um seguro, as pessoas costumam combinar que o que receberá o conserto deverá fazer três cotações em funileiros. Então, envia esses três orçamentos para o motorista que assumiu o pagamento.

Pode não parecer, mas existe muita relação com que encontro nas minhas nomeações periciais. O advogado sem noção pede a seu cliente para sair pelas ruas, encontrar e incomodar três dentistas, com a suposta história de quer tratar seus dentes, reabilitar suas perdas e colocar implantes sobre rebordos desfavoráveis. Cada um dos orçamentos apresenta um tratamento totalmente diferente: um misturou próteses removíveis com uma prótese fixa, o segundo pensou em reabilitar com uma prótese total no arco superior e uma prótese implantossuportada; já o terceiro dentista teve uma outra proposta: dois protocolos. Até hoje não descobri se o próprio advogado acredita na petição que escreveu. Realmente não sei.

A segunda prova artificial será uma longa e incompreensível conversa, por dois meses no WhatsApp. O paciente brigando com a atendente da clínica por escrito. Pede o dinheiro de volta, depois muda de ideia e volta ao consultório para uma cimentação. Dois dias se passam e ele resolve ir ao Procon, que aceita a reclamação e envia a carta para a audiência de conciliação. Mas o paciente ouviu de alguém que a Justiça é melhor porque ganhará um troco (que entendo ser o dano moral). Então, o paciente muda de ideia e vai procurar um advogado do bairro, que propõe a ideia do processo de funilaria.

Alguns advogados lembram que o prontuário existe. E resolve pedi-lo ao dentista, ou melhor, para que o cliente vá ao dentista e peça para olhar o prontuário. O problema da cópia foi enorme no passado, quando o paciente precisava sair para xerocar (copiar) os documentos numa papelaria do bairro. Com as câmeras de telefone celular, esse problema acabou. Em dois minutos, o interessado pode fotografar seu prontuário inteiro sob vigilância da recepcionista do dentista. Então, não existe mais nenhuma desculpa para não apresentar o prontuário nos autos do processo.

O prontuário original não é obrigatório. As fotografias comuns servem como prova e tente datá-las com as configurações do seu telefone.

Pronto, temos um processo fabricado com as provas erradas, com poucas chances de sucesso, um paciente com uma cabeça sonhadora e um advogado perdido. E às vezes dá certo, mas dá certo porque 64% dos dentistas não escrevem um prontuário mínimo. O significado do prontuário deve ser: escrever o mínimo, de modo que o dentista que continuar o tratamento saiba o foi feito e o que falta fazer. Não é tão difícil. Na minha opinião, o melhor prontuário é aquele feito com uma folha sulfite, uma caneta Bic e um carimbo profissional. Sempre date e carimbe todas as consultas, também pegue a rubrica do paciente quando fizer um procedimento mais extenso ou caro, que tenha a possibilidade de que alguém queira o dinheiro de volta.

Dica

A justiça ainda gosta de testemunhas. Um resquício de quando as câmeras de segurança eram raridade. Não faz sentido hoje avaliar um atropelamento de trânsito por meio de depoimentos de testemunhas no fórum. A gravação de vídeo proporcionará tudo isso. E quase todos os consultórios têm suas filmagens. Embora as testemunhas sejam antiguidades, sempre anote o nome de quem o auxiliou nas consultas. Essa pessoa será a testemunha caso haja qualquer tipo de processo. Lembre-se dos processos que vem surgindo aos poucos sobre assédio sexual no consultório ou abusos a crianças. Portanto, coloque uma câmera no seu consultório e não avise ninguém com a placa Sorria,você está sendo filmado. Pense primeiro na sua empresa, nas suas finanças e na sua segurança.

Num caso de suposto assédio ou agressão, talvez a pessoa que o auxiliou naquela consulta específica será sua rocha de defesa.

Conversas do WhatsApp

A prova que mais observo nos processos nos quais fui nomeado são as intermináveis conversas nos aplicativos. Nada ajudam. Na melhor opção, servem para entender quem ficou devendo dinheiro para quem. São artificiais ou substitutas impróprias para as provas clássicas e naturais: prontuário, radiografias, fotografias.

No entanto, os advogados insistem. Dizem que qualquer coisa serve de prova. Para aquele com um objetivo,

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[1] KAYATT, Fernando. Aplicação dos Sistemas CAD/CAM na odontologia restauradora; Rio de Janeiro, Elsevier, 2013, p. 135.

[2] KAYATT, Fernando. Aplicação dos Sistemas CAD/CAM na odontologia restauradora; Rio de Janeiro, Elsevier, 2013, p. 73.

[3] WHAITES, Essentials of Dental Radiography and Radiology, fifth edition, Elsevier, London, 2013, p. 294.