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ANDRÉ EDUARDO AMARAL RIBEIRO[1], cirurgião-dentista

RESUMO

Numa revisão de processos que conduzi como perito e alguns mais interessantes, em outras cidades, notei que existiu um punhado deles querendo indenizações sobre possíveis incorporações de instrumentos: alguns deles são líquidos – o mais frequente foram as soluções cloradas usadas na Endodontia.

Outros foram instrumentos pequenos, como limas endodônticas e escovas de Robinson. Não vi nenhum caso que o instrumento tenha caído na laringe e descido para a traqueia. Mas vi um caso curiosos: um idoso numa UPA (unidade de pronto atendimento) acreditou que engoliu algum instrumento.  Os exames de imagem do tórax e abdômen recusaram a ideia e nada localizaram. O homem tentou ingressar com uma ação indenizatória, bastante choroso e exagerada. Perdeu no fim e virou motivo de riso. Esteve em dois serviços que não conseguiram localizar nenhum corpo estranho.

Dois livros muito bons sobre o tema de segurança são MALAMED[2], Emergências Médicas no Consultório e HUPP[3], Cirurgia Oral e Bucomaxilofacial. Sugiro consultar essas duas obras e conhecer o problema, que embora raro, pode nos trazer dor de cabeça na prática odontológica cotidiana, com muitos espertinhos.

REVISÃO TEÓRICA

O perigo está na absorção na via aérea, o autor cita mortes por alimentos, finalizadas por paradas cardiorrespiratórias, muito mais comuns em crianças. Em bebês e crianças, as taxas de sobrevivência após uma parada cardiorrespiratória são baixas (2 a 17%) e muitos dos que sobrevivem sofrem sequelas cerebrais sérias e permanentes. Portanto, interessa muitos aos Odontopediatras.

Epidemiologia[4]:

A epidemiologia de obstrução de vias aéreas, faringe e esôfago atinge seus picos com os extremos de idade. O Conselho Nacional de Segurança norte-americano reportou que 4.600 indivíduos nos Estados Unidos morreram por causa de obstrução aguda das vias aéreas em 2009. Mais de 90% das mortes causadas por aspiração de objetos por indivíduos em idade

pediátrica ocorrem em crianças com menos de 5 anos de idade; 65% destas mortes ocorrem em bebês com menos de 1 ano. Os itens comumente aspirados são pedaços de cachorros-quentes, balas arredondadas, castanhas, passas, moedas, brinquedos, bem como outros objetos duros e coloridos. A aspirina infantil, cujo diâmetro é de 7,5 mm, já causou obstrução das vias aéreas e subsequente morte em diversas crianças pequenas. (O diâmetro da abertura da glote tem cerca de 6,5 mm em uma criança de 2 anos de idade. Os pacientes idosos, especialmente aqueles portadores de distúrbios neurológicos e reflexo de vômito deficiente devido ao uso de álcool, convulsões, acidente vascular encefálico, parkinsonismo, trauma e demência senil, também estão sob sérios riscos de aspiração. Vários tipos de objetos, comida e conteúdo estomacal podem ser aspirados. Uma terceira categoria de indivíduos sob risco são aqueles submetidos a procedimentos de sedação, particularmente

procedimentos odontológicos ou intubação de emergência. Após a avaliação de vários estudos clínicos, a American Heart Association publicou, em 2010, algumas recomendações

técnicas para o manejo da obstrução das vias aéreas em bebês, crianças e adultos. Este capítulo apresenta tais recomendações. Na maioria dos casos de corpos estranhos causando obstrução das vias aéreas, eles se encontram localizados exatamente nas vias aéreas em lugares onde não se consegue nem ver nem sentir o objeto com a boca sem o uso de equipamentos especiais, como um laringoscópio ou um fórceps de intubação de Magill (itens que não são comumente encontrados nos consultórios odontológicos). O cirurgião-dentista deve ser capaz de reconhecer o problema instantaneamente e agir rapidamente na tentativa de remover o objeto que esteja obstruindo as vias aéreas do paciente. A obstrução aguda das vias aéreas é a principal causa de parada cardiorrespiratória não traumática em bebês e crianças. Em bebês e crianças, as taxas de sobrevivência após uma parada cardiorrespiratória são baixas (2 a 17%) e muitos dos que sobrevivem sofrem sequelas cerebrais sérias e permanentes.

PREVENÇÃO – Mesmo com todos os cuidados preventivos, pequenos objetos como inlays, onlays, brocas ou restos de material podem cair na orofaringe do paciente e, consequentemente, ser aspirados ou deglutidos. Com a introdução da odontologia de posição

sentada, na qual o paciente é colocado em uma posição semissupina durante o tratamento, este tipo de incidente tem aumentado. Quando objetos são deglutidos, geralmente penetram no trato gastrintestinal. Durante o ato da deglutição, a epiglote fecha a entrada da traqueia de forma que líquidos ou sólidos não penetrem na traqueia. O esôfago é o sítio mais comum do trato gastrintestinal onde objetos se tornam impactados por causa de sua natureza – o esôfago é um tubo através do qual líquidos e sólidos descem. Mais de 90% dos objetos estranhos que são deglutidos passam pelo esôfago e vão para o estômago e intestinos através de todo o trato gastrintestinal sem complicações.

Já ao dentista, a teoria defende que a posição semissupina é mais perigosa, que normalmente os corpos estranhos descem pelo esôfago, que na nasofaringe podem ser aspirados ou deglutidos. Os casos que verfiquei em processos indenizatórios foram no Estado de São Paulo, foram dezesseis processos muito semelhantes, sem nenhum aspiração de corpo estranho. E por sorte: O esôfago é o sítio mais comum do trato gastrintestinal onde objetos se tornam impactados por causa de sua natureza – o esôfago é um tubo através do qual líquidos e sólidos descem. Mais de 90% dos objetos estranhos que são deglutidos passam pelo esôfago e vão para o estômago e intestinos através de todo o trato gastrintestinal sem complicações, conforme a obra de Malamed.

São nossas defesas na cadeira odontológica: Instrumentos e técnicas utilizados para prevenir aspiração e deglutição de objetos: Dique de borracha; Anteparo com gaze (gaze 4 × 4); Posição da cadeira; Assistente dentária; Sucção; Fórceps de intubação de Magill; Ligadura (fio dental).

Dique de borracha deve ser o melhor deles. O tampão de gaze na garganta costumei a usar muito quando fazia Aprimoramento em Cirurgia Bucomaxilofacial no Hospital do Servidor Público Estadual, no bairro do Ibirapuera. De fato, era uma segurança simples que nunca mais usei depois daquela época – portanto, voltarei a usá-lo nesta segunda-feira.

A posição da cadeira é evidente: cadeira levantada é mais segura que cadeira deitada, então, trabalhar em dentes inferiores permite inferir que é mais seguro quando se compara aos dentes superiores e a posição supina da cadeira. Quanto ao aspirador de saliva, talvez tenha sido o mais comum e prática, especialmente durantes as exodontias. Ao lado de um assistente atento, poderemos reduzir nosso risco e agir com velocidade.

Ligadura de fio dental, entendo ser a amarração do bloco de mordida ou outros equipamentos, em especial crianças, para evitar a deglutição. Pessoalmente, nunca passei por esse risco que me lembre nos últimos vinte a quatro anos de Odontologia.

Quanto ao fórceps de Magill, não faço ideia do que seja, abaixo uma foto dele. Não parece ser impossível tê-lo no consultório.

O fórceps com 15 cm custa R$ 94,00 numa rápida pesquisa na internet. Acho um bom investimento, especialmente num processo que chegar para nos extorquir. Se alegarmos e comprovarmos que temos o fórceps de Magill, teremos um bom argumento que estávamos equipados e que poderíamos tentar alcançar o instrumento. No entanto, o tampão de orofaringe parece ser bastante prático e simples de uso.

E outro instrumento que entendi ser o tal fórceps de língua que a literatura fala abaixo:

Chamado de fórceps Taylor-Boyle, que irei pesquisar.

Na literatura[5], capítulo 11:

Entretanto, as complicações estão associadas a objetos tanto deglutidos como aspirados. Objetos deglutidos que entram no trato gastrintestinal podem produzir obstruções ao longo deste trato, abscesso peritonial, perfuração e peritonite. Os objetos que são aspirados tanto para o brônquio principal direito como para o esquerdo podem produzir infecção, abscesso pulmonar, pneumonia e atelectasia. Quando aspirados para dentro da traqueia, essa condição pode levar à morte. Durante uma discussão sobre prevenção de aspiração, Barkmeier et al. ressaltaram a importância de duas principais medidas preventivas – o dique de borracha e o anteparo com gaze. Tais medidas minimizam significativamente a ocorrência de deglutição de corpos estranhos. Outras medidas preventivas são posicionamento do paciente, presença da assistente do dentista, sucção, fórceps deintubação de Magill e uso de ligadura.

Dique de borracha:

O dique de borracha isola efetivamente o campo de operação da cavidade oral ou das vias aéreas, prevenindo a deglutição de objetos estranhos. O uso do dique de borracha é recomendado em todos os procedimentos possíveis. Infelizmente, o uso do dique de borracha, em vários tipos de procedimentos odontológicos, tais como tratamento periodontal e cirurgia, não é possível.

Anteparo com gaze

Uma cortina na faringe criada com a inserção de uma gaze 4x 3x 4 inserida na parte posterior da cavidade oral previne efetivamente a entrada de partículas pequenas ou líquidos nas vias aéreas. Este anteparo com gaze é particularmente utilizado em pacientes sedados (sedação oral, intranasal ou endovenosa) ou que estejam recebendo anestesia geral, nos quais os reflexos de proteção das vias aéreas se encontram comprometidos. O paciente não sedado geralmente não tolera o anteparo com gaze, uma vez que ele interfere na deglutição ou restringe o volume de ar que poderia ser inspirado através da boca. Esse tipo de anteparo para proteção das vias aéreas não deve ser feito com gaze 2 x3 x2, uma vez que esse tamanho de gaze é muito pequeno e pode ser deslocado facilmente, sendo, portanto, também facilmente aspirado.

Posição da cadeira

A posição supina, a qual é recomendada com o objetivo de prevenir a síncope, se torna prejudicial para um paciente que precise utilizar o corpo da língua para segurar contra o palato um objeto que “cai” em direção à orofaringe. A gravidade atua forçando este objeto posteriormente em direção à faringe. Se não existirem equipamentos facilmente disponíveis ao lado da cadeira para remover o objeto, o paciente deve ser posicionado de lado com a cabeça mais para baixo que o tronco e com a parte superior do corpo pendendo para o lado da cadeira (Trendelenburg[6]) .Esta posição utiliza a gravidade a favor do paciente, permitindo que o objeto caia da sua boca.

Assistente odontológica e sucção

Na maioria dos consultórios odontológicos, a assistente fica sentada do lado oposto ao dentista. Quando um objeto cai dentro da boca do paciente e existe o risco de o mesmo ser deglutido, a assistente pode ter disponível um ou mais instrumentos que podem ser utilizados na remoção do objeto, tais como as pinças clínicas ou as hemostáticas. Se não houver nada disponível para este fim, um dispositivo de sucção de alta potência com uma ponta de largo diâmetro pode ser utilizado para remover o objeto da boca do paciente. Os sugadores de saliva nem sempre são úteis para este objetivo, uma vez que a força de sucção pode não ser suficiente para remover o corpo estranho. Quando disponível, um fórceps de intubação de Magill permite que a assistente remova o objeto da parte posterior da cavidade oral com mais facilidade.

Fórceps de intubação de Magill

O fórceps de intubação de Magill, o qual deve ser incluído no kit básico de emergências do consultório, é designado para permitir a remoção de objetos pequenos e grandes da parte distal da cavidade oral e da faringe. Sua curvatura angulada permite um posicionamento mais confortável na mão, enquanto sua ponta romba permite a boa apreensão do objeto. Nenhum outro instrumento, incluindo a pinça clínica (de algodão) e a pinça hemostática, são designados para este fim.

Fórceps de língua

O fórceps designado para segurar a língua tem serrilhados que permitem que a língua seja agarrada firmemente e puxada para fora da boca sem causar lesão iatrogênica. Taylor-Boyle, abaixador de língua.

Ligadura

O uso de ligadura (fio dental) pode ajudar na prevenção da aspiração ou deglutição de objetos utilizados na odontologia e na remoção deles da parte mais distal da cavidade oral e da faringe. Alguns dos objetos que devem ser presos ao fiodental são grampos de isolamento, instrumentos endodônticos, rolos de algodão, chumaços de gaze, assim como todos os outros pequenos objetos colocados na cavidade oral durante o tratamento odontológico. A presença do fio dental diminui a probabilidade de que o paciente possa engolir um objeto ou que inadvertidamente deixe o consultório com um rolinho de algodão esquecido na boca.

Se a assistente estiver presente

Colocar o paciente em posição supina ou posição de Trendelenburg

↓

Utilizar fórceps de intubação de Magill ou aparelho de sucção para remover o corpo estranho

Se a assistente NÃO estiver presente

Instruir o paciente para deitar sobre o braço da cadeira com a cabeça para baixo

↓

Encorajar o paciente a tossir

 E após o objeto deglutido ou aspirado, o decúbito lateral fica indicado, a tosse não deve ser estimulada, enquanto o paciente espera em nosso consultório. Pela anatomia, o mais provável é que ele esteja no brônquio direito. No serviço médico, a broncoscopia com fibroscopia é normalmente o procedimento usado no caso de aspirações.

Na literatura[7]:

Manejo

Quando um objeto penetrar na orofaringe de um paciente que se encontra deitado em posição supina ou semissupina, não se deve permitir que o paciente se sente. A cadeira odontológica deve ser movimentada para uma posição ainda mais deitada (p. ex., posição de Trendelenburg, se possível) enquanto a assistente remove o objeto com o fórceps de intubação de Magill. A colocação do paciente em Trendelenburg permite que a gravidade ajude a mover o objeto para mais próximo da cavidade oral, tornando-o visível e facilitando sua remoção por meio do fórceps de Magill. Se o objeto não puder ser visualizado (p. ex., o paciente o “engole”), devem ser feitas radiografias de modo que sua localização possa ser determinada; o paciente não deve ser liberado do consultório sem os arranjos para que a radiografia seja feita. Uma vez que os sinais e sintomas clínicos nem sempre indicam se o objeto se encontra no trato gastrintestinal ou no trato respiratório, o cirurgião-dentista deve acompanhar o paciente (se possível) para o serviço hospitalar de emergência ou laboratório de radiologia mais próximo.

Na maioria dos casos o radiologista recomenda uma radiografia do abdome ou uma visão anteroposterior (AP) ou lateral do tórax. É desejado que o objeto, quando encontrado, seja visto na radiografia abdominal em vez de na torácica, como, por exemplo, dentro de um brônquio. Em qualquer situação na qual o objeto é encontrado dentro do trato gastrintestinal ou do tórax, a assistência médica especializada deve ser requerida – gastroenterologista, pneumologista ou anestesiologista. Os manejos subsequentes serão provavelmente direcionados pelo seu médico particular. Se a localização do objeto não puder ser identificada na radiografia ou se existir qualquer dúvida sobre onde ele está localizado, ou ainda qualquer complicação potencial estiver presente, o médico deve ser consultado imediatamente. Usualmente, os sinais ou sintomas exibidos pelo paciente podem auxiliar a identificar se o objeto penetrou na traqueia. Tais sinais e sintomas incluem início inesperado de tosse, engasgo, chiado e dificuldade respiratória. Mais de 90% dos pacientes que aspiram objetos exibem tais sinais e sintomas uma hora após a aspiração. Alguns poucos pacientes experimentam um intervalo de tempo de até seis horas antes que os sintomas se tornem evidentes. Dependendo da gravidade da ocorrência, pode ocorrer apneia imediatamente em até um terço destes pacientes. Os sintomas podem progredir para cianose e outros sinais sérios de hipoxemia.

Em situações nas quais o objeto presumivelmente penetrou na traqueia, um protocolo bem definido deve ser seguido, a começar por assegurar que o paciente não se sentará (sentar verticalmente pode impulsionar o objeto ainda mais profundamente na traqueia ou brônquio). O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral esquerdo com a cabeça mais baixa que o corpo. O paciente pode tossir espontaneamente; se não, a tosse deve ser encorajada na tentativa de expelir o objeto. O reflexo natural de tosse é poderoso e em muitos casos auxilia o paciente a adequadamente expelir o objeto aspirado. Se o paciente parar de tossir e relatar que o objeto foi deglutido, ainda assim ele não deve ser liberado do consultório até que seja encaminhado para o médico ou radiologista para se certificar de que o corpo estranho não está localizado na região traqueobronquial. Apenas se o objeto foi expelido ou removido, o paciente poderá ser liberado do consultório. Além disso, antes de o paciente deixar o consultório, uma consulta médica deve ser feita com um especialista (p. ex., pneumologista) a fim de discutir a prevenção, o reconhecimento e o controle das complicações pós-aspiração. Se o objeto não foi removido, o cirurgião-dentista deve acompanhar o paciente ao serviço de emergência para diagnóstico definitivo e tratamento. Se estiver determinado que o objeto se encontra na região traqueobronquial, o mais provável é que ele esteja no brônquio direito. Quando comparado com o brônquio esquerdo, o brônquio principal direito percorre um caminho mais retilíneo em sua bifurcação com a traqueia. O brônquio principal direito deixa a traqueia em um ângulo de 25 graus enquanto o brônquio principal esquerdo a deixa em 45 graus. A remoção do objeto do brônquio pode envolver o uso de broncoscopia fibróptica para localizar (visualizar) o objeto e de um broncoscópio para removê-lo. Se a broncoscopia não obtiver sucesso (raro), um procedimento cirúrgico conhecido como toracotomia pode ser necessário. Uma emergência potencialmente fatal não está presente nas situações anteriormente descritas. No entanto, o paciente não deve ser liberado do consultório a menos que o objeto tenha sido removido. Um manejo médico adicional será necessário para a prevenção de consequências mais sérias (infecção, pneumonia, broncoespasmo).

Já em outra obra, HUPP, no segundo capítulo ele menciona as emergências mais comuns no consultório dentário, p. 22:

Reações de Hipersensibilidade

Desconforto Torácico

Dificuldade Respiratória: Asma, Hiperventilação, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Aspiração de Corpo Estranho, Aspiração de Conteúdo Gástrico

Alteração da Consciência: Síncope Vasovagal, Hipotensão Ortostática, Convulsão, Toxicidade ao Anestésico Local, Diabetes Melito, Disfunção Tireoideana, Insuficiência da Supra-renal, Comprometimento Cerebrovascular

E cita as aspirações[8]:

Aspiração de Corpo Estranho

A aspiração de corpos estranhos para as vias aéreas sempre é um problema em potencial durante uma cirurgia oral e outros procedimentos odontológicos. Isto é especialmente verdadeiro se o paciente for colocado em posição supina ou semiereta na cadeira, ou se estiver sedado o sufi ciente para impedir o reflexo do vômito. Os objetos que alcançam a hipofaringe são frequentemente deglutidos e geralmente passam inofensivamente pelo trato gastrointestinal. Mesmo que o dentista esteja seguro de que o material foi deglutido, devem ser realizadas radiografias torácicas e abdominais para eliminar a possibilidade de uma aspiração assintomática para trato respiratório. Ocasionalmente, o objeto estranho é aspirado para a laringe, de onde, em um paciente levemente sedado ou não-sedado, provoca uma tosse violenta que pode expeli-lo. O paciente, de forma geral, ainda pode conversar e respirar. No entanto, objetos maiores, se aspirados, podem obstruir as vias aéreas e permanecerem alojados de tal maneira que a tosse é ineficaz, pois os pulmões não podem ser preenchidos com ar antes da tentativa de tossir. Nesta situação, o paciente, em geral, não produz qualquer vocalização e fica extremamente ansioso. A cianose logo aparece, o que leva à perda da consciência. A maneira pela qual será conduzido o tratamento para um corpo estranho aspirado dependerá primariamente do grau de obstrução das vias aéreas. Deve-se permitir que os pacientes que mantêm o reflexo do vômito intacto e possuem obstrução parcial das vias aéreas tentem expelir o corpo estranho por meio da tosse. Se o material não for expelido, o paciente deve receber oxigênio suplementar e ser transportado para uma unidade de emergência para que uma laringoscopia ou uma broncoscopia seja realizada. No paciente com obstrução completa, mas que permanece acordado, deve ser realizada pressão abdominal ou manobra de Heimlich até que se obtenha sucesso na expulsão do objeto ou haja a perda de consciência do paciente. Se o paciente está com o reflexo do vômito diminuído em decorrência da sedação ou está com as vias aéreas completamente obstruídas e houver perda da consciência, a pressão abdominal deve ser realizada com o paciente em posição supina. Após cada compressão, o paciente deve ser rapidamente colocado de lado e o dentista deve introduzir os dedos na boca do paciente para remover qualquer objeto que tenha sido forçado para fora. Se o paciente não estiver expelindo o ar, deve-se iniciar SBV. Se o ar não puder ser transportado para os pulmões, deve-se tentar fazer maior compressão abdominal, seguida de movimento dos dedos pela boca e SBV. Os dentistas treinados em laringoscopia podem olhar a laringe e usar um fórceps Magill para tentar remover qualquer material estranho. Se as várias tentativas falharam em aliviar a obstrução, pode ser necessária uma cricotirotomia de emergência.

Aspiração de Conteúdo Gástrico

A aspiração do conteúdo gástrico para o trato respiratório inferior representa outra situação que frequentemente desencadeia dificuldades respiratórias graves. O material particulado proveniente do conteúdo gástrico causa obstrução física das vias aéreas pulmonares, mas geralmente é a alta acidez do conteúdo gástrico que produz problemas mais sérios. O baixo pH do suco gástrico em contato com o tecido pulmonar provoca necrose rapidamente, o que desencadeia a síndrome da angústia respiratória logo em seguida, com transudação de líquido para os alvéolos pulmonares e perda do funcionamento do tecido pulmonar. O paciente com o reflexo do vômito intacto raramente aspira conteúdo gástrico durante o vômito. Assim, o paciente com reflexo do vômito diminuído por causa da sedação, inconsciente ou com anestésico tópico na orofaringe é quem corre riscos maiores de aspiração gástrica. O paciente sedado ou inconsciente que aspira uma quantidade significativa de material gástrico apresentará, primeiro, sinais de dificuldade respiratória, tais como taquipneia e sibilo. Taquicardia e hipotensão podem ocorrer em seguida, e à medida que a capacidade ventilatória diminui, aparece a cianose. Eventualmente ocorre insuficiência respiratória refratária ao SBV e é necessária a realização de intubação e fornecimento de altas concentrações de oxigênio. A prevenção da aspiração gástrica envolve instruções para o paciente evitar comer ou beber nas 8 horas anteriores a qualquer cirurgia oral agendada durante a qual ele possa estar moderado ou profundamente sedado. O paciente profundamente sedado ou inconsciente que começar a vomitar deve ser imediatamente colocado em uma posição com a cabeça para baixo e pés elevados e o corpo virado para o lado direito, a fim de facilitar a drenagem oral do vômito. A lista vários sintomas exibidos pelos pacientes prestes a vomitar. Um sugador de alta potência deve ser utilizado para a remoção do vômito da cavidade oral. Se o dentista suspeitar de que material gástrico possa ter entrado no trato respiratório inferior, um serviço de emergência deve ser chamado. O paciente deve receber suplementação de oxigênio e ter os sinais vitais monitorados. Se possível, o dentista deve fazer um acesso venoso (i.e., iniciar IV) e estar preparado para administrar solução cristaloide (p. ex., soro fisiológico ou dextrose a 5% em água) para ajudar a tratar a queda da pressão sanguínea e permitir que os técnicos de emergência administrem broncodilatadores, se necessário. O transporte imediato do paciente para uma unidade de emergência é mandatário.

Acredito ter produzido um bom resumo, com duas fontes e de fácil entendimento.

São Paulo, 21 de março de 2025

(assinatura digital)

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[1] Nomeado 299 vezes em perícias cíveis até 20 de março de 2025.

[2] MALAMED, MEDICAL EMERGENCIES IN THE DENTAL OFFICE, SEVENTH EDITION, by Mosby, 2015.

[3] MALAMED, MEDICAL EMERGENCIES IN THE DENTAL OFFICE, SEVENTH EDITION, by Mosby, 2015, p.307.

[4]

[5] MALAMED, MEDICAL EMERGENCIES IN THE DENTAL OFFICE, SEVENTH EDITION, by Mosby, 2015. Capítulo 15.

[6] A posição de Trendelenburg é aquela em que o paciente é posicionado com a cabeça mais baixa que o corpo e os pés são elevados em 15 a 30 graus. Recebeu esse nome devido ao cirurgião alemão Friedrich Trendelenburg (1844-1924).

[7] MALAMED, MEDICAL EMERGENCIES IN THE DENTAL OFFICE, SEVENTH EDITION, by Mosby, 2015. Capítulo 15.

[8] HUPP, Cirurgia Oral e Bucomaxilofacial, 5ª edição, tradução, St. Louis, 2015. Capítulo 2.